【篇一】給藥錯(cuò)誤不良事件分析及整改措施

原因分析：

1、查對制度落實(shí)不到位

2、護(hù)理人員缺乏用藥相關(guān)知識(shí)。相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)不到位。3、護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng),工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn).

4、護(hù)理人員配備不足、工作繁忙。

5、醫(yī)、護(hù)、患三者溝通不到位，月患者的溝通不到位，沒有取得病人的配合同意。

6、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑過程中沒有嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，特別是醫(yī)囑執(zhí)行制度。沒有嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)行。

7、發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行過程中有難度時(shí)沒有及時(shí)報(bào)告處理。8、護(hù)士長的管理不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正，在督查過程中有督查死角。

?改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)培訓(xùn)，除了做好護(hù)理相關(guān)制度、規(guī)定、操作流程的培訓(xùn)外，還應(yīng)加強(qiáng)用藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)與病人、醫(yī)生的溝通。

3、在護(hù)理工作中，嚴(yán)格按照護(hù)理相關(guān)規(guī)定、制度、流程進(jìn)行工作、操作。

4、護(hù)士長加強(qiáng)管理，細(xì)化每日督查的內(nèi)容、項(xiàng)目。在管理上不能留死角。

【篇二】給藥錯(cuò)誤不良事件分析及整改措施

1.導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤常見原因?（1）重復(fù)給藥或遺漏。

（2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時(shí)間與順序問題。（3）未經(jīng)授權(quán)改變給藥。（4）給藥劑量、濃度不準(zhǔn)確。（5）藥物調(diào)配差錯(cuò)。（6）藥品質(zhì)量問題。

（7）評(píng)估監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確導(dǎo)致用藥失誤。

（8）給藥用法錯(cuò)誤，包括不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑、部位、深度及速度。

2．防范措施防范措施防范措施防范措施

（1）提高護(hù)理人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強(qiáng)對患者的健康教育。（2）所有用藥必須有醫(yī)生開具的書面醫(yī)囑，執(zhí)行過程中要加強(qiáng)與醫(yī)藥人員溝通。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無誤。

（4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。（5）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)做過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（6）保證藥物的正確使用

①選擇正確的用藥途徑。

②輸注速度應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對年老體弱、心肺功能不全等病人應(yīng)控制滴速，重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的輸入速度。

③正確的用藥時(shí)間及順序：一般情況下，依據(jù)病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關(guān)系及藥物的藥理性質(zhì)安排輸液順序。根據(jù)藥物半衰期決定給藥時(shí)間，按照規(guī)定時(shí)間給藥。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度特別是對轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的病人所帶來的藥物一定要認(rèn)真交接，以防用藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生。

（8）重點(diǎn)人群的管理實(shí)習(xí)生、新護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少、情緒不穩(wěn)定、責(zé)任心不強(qiáng)，要特別關(guān)注，排班時(shí)要注意人員的搭配。

（9）用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。

【篇三】給藥錯(cuò)誤不良事件分析及整改措施

【摘要】目的：分析門診輸液中護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的相關(guān)因素及原因，為醫(yī)院護(hù)理管理者提供防范給藥差錯(cuò)的管理依據(jù)，減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。方法：收集門診輸液室2024年6月-2024年6月發(fā)生的給藥錯(cuò)誤19例進(jìn)行回顧性分析，通過繪制柏拉圖、折線圖等，找出給藥錯(cuò)誤發(fā)生的主要原因，并提出防治措施。結(jié)果：導(dǎo)致19例給藥差錯(cuò)發(fā)生的主要原因有給藥技術(shù)性錯(cuò)誤、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤及劑量錯(cuò)誤。從事臨床護(hù)理工作3年內(nèi)的護(hù)士因工作經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率越大;工作3年以上的護(hù)士隨著工作年限的增長、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高，出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的概率呈下降趨勢。中午時(shí)間段12：00-14：30護(hù)士人手安排相對薄弱，且護(hù)士容易出現(xiàn)身體疲勞，發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率最高。結(jié)論：門診輸液中出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的主要原因有未嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行操作、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度、受到外界環(huán)境干擾（工作連續(xù)性受到外界影響而中斷）。醫(yī)院需要完善管理及支持系統(tǒng)，并且有效執(zhí)行三查七對制度、交接班制度、優(yōu)化排班制度等，以減少門診輸液中給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】護(hù)士門診輸液給藥錯(cuò)誤柏拉圖折線圖防范對策

[Abstract]Objective：Toanalyzetherelatedfactorsandcausesofmedicationerrorsamongnursesinoutpatienttransfusion，soastoprovidemanagementbasisforhospitalnursingmanagerstopreventmedicationerrorsandreducetheoccurrenceofmedicationerrors.Method：NineteenmedicationerrorsinoutpatientinfusionroomfromJune2024toJune2024werecollectedandanalyzedretrospectively.Themaincausesofmedicationerrorswerefoundoutbydrawingplatoandlinechart，andpreventivemeasureswereputforward.Result：Themaincausesof19drugerrorsweretechnicalerrors，patientidentificationerrorsanddoseerrors.Nurseswhohadworkedinclinicalnursingforthreeyearswerelesslikelytomakeerrorsbecauseoftheirlackofworkingexperience.Withtheincreaseofworkingyearsandriskawareness，theprobabilityoferrorsindrugadministrationwasdecliningfornurseswhohadworkedformorethanthreeyears.Nurses’staffingarrangementwasrelativelyweakbetween12：00to14：30noon，andnurseswerepronetophysicalfatigue，andtheprobabilityofmedicationerrorswasthehighest.Conclusion：Themainreasonsforerrorsinadministrationinoutpatienttransfusionincludenotstrictlyfollowingtheinstructionsofdrugs，notstrictlyimplementingthethreechecksandsevenpairssystem，andbeingdisturbedbyexternalenvironment（workcontinuityisinterruptedbyexternalinfluence）.Hospitalsneedtoimprovemanagementandsupportsystems，andeffectivelyimplementthethreechecksandsevenpairssystem，shifthandoversystem，andoptimizetheschedulingsystem，soastoreducetheoccurrenceoferrorsinoutpatienttransfusion.

護(hù)理安全管理是護(hù)理質(zhì)量的核心目標(biāo)，正確給藥則是護(hù)理質(zhì)量管理中的重中之重[1]。護(hù)士給藥錯(cuò)誤不僅會(huì)對患者造成身心傷害，也會(huì)增加醫(yī)患矛盾。美國國家用藥差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)將給藥錯(cuò)誤概述為：患者、醫(yī)療服務(wù)者、消費(fèi)者在使用藥物過程中，有可能發(fā)生不適當(dāng)?shù)乃幬锸褂眉翱杀苊饣颊呤艿絺Φ挠盟幉涣际录2]。國外學(xué)者研究認(rèn)為，59%的醫(yī)院用藥差錯(cuò)的發(fā)生與護(hù)士有關(guān)，發(fā)生率約占36%[3]，有研究顯示，在護(hù)理不良事件中，給藥錯(cuò)誤高居首位[4]，給藥錯(cuò)誤的分類按照美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)的分類方法可分為9類：藥物遺漏、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤、給藥技術(shù)性錯(cuò)誤（包括給藥的途徑與醫(yī)囑不符、給藥速度錯(cuò)誤）、未停止醫(yī)囑、劑量錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤、藥物準(zhǔn)備過程出錯(cuò)、藥物變質(zhì)、其他錯(cuò)誤[5]，避免護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤，對于保證正確用藥，維護(hù)門診輸液患者的安全，減少醫(yī)患矛盾，緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系具有重要的意義，對2024年6月-2024年6月筆者所在科發(fā)生的19例給藥錯(cuò)誤進(jìn)行回顧性分析，找出門診輸液中護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤環(huán)節(jié)中存在的主要原因，并提出相應(yīng)的整改措施和防范對策，以不斷提高門診輸液患者的用藥安全，提高護(hù)理質(zhì)量，緩和醫(yī)患矛盾。?1資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性分析的方法，對2024年6月-2024年6月筆者所在科發(fā)生的19例給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間、給藥錯(cuò)誤的類型、給藥錯(cuò)誤出現(xiàn)的原因、發(fā)生錯(cuò)誤的護(hù)士年資等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并制定相應(yīng)的防范措施。

1.2方法

分別采用文獻(xiàn)[6]柏拉圖方法、文獻(xiàn)[7]折線圖方法對收集到的資料進(jìn)行處理，通過文獻(xiàn)[8]的“80/20”原則，占總問題80%以內(nèi)的為發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主要原因，并進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間

19例給藥錯(cuò)誤的發(fā)生時(shí)間段中，發(fā)生在中午時(shí)間段12：00-14：30的有11例，發(fā)生在8：00-10：00時(shí)間段的有5例，發(fā)生在16：00-17：00時(shí)間段的有2例，發(fā)生在11：00-12：00時(shí)間段的有1例。繪制柏拉圖如圖1，根據(jù)二八法則，給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間主要集中在中午時(shí)間段12：00-14：30及8：00-10：00時(shí)間段。

2.2給藥錯(cuò)誤發(fā)生的類別及原因

門診輸液給藥錯(cuò)誤發(fā)生的類別主要有5類，其中，給藥技術(shù)性錯(cuò)誤7例，患者身份識(shí)別錯(cuò)誤4例，劑量錯(cuò)誤4例，藥物遺漏3例，時(shí)間錯(cuò)誤1例。繪制柏位圖見圖2。根據(jù)二八法則，找出給藥錯(cuò)誤發(fā)生的類別主要集中在三種類別，分別是給藥技術(shù)性錯(cuò)誤、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤及劑量錯(cuò)誤。根據(jù)這三種類別，組織科室討論得出，導(dǎo)致這三種給藥錯(cuò)誤的原因主要有未嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行操作、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度、受到外界環(huán)境干擾（工作連續(xù)性受到外界影響而中斷），占到發(fā)生原因的80%以內(nèi)。

2.3涉及護(hù)士的工作年限分析

發(fā)生在工作3年內(nèi)的護(hù)士有16例，工作3～5年的護(hù)士有2例，工作5年以上的護(hù)士有1例，隨著工作年限的增長，給藥錯(cuò)誤出現(xiàn)的次數(shù)直線下降，以工作3年內(nèi)的護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的占比最高。

3分析與對策

3.1給藥錯(cuò)誤容易發(fā)生的時(shí)間分析與對策

給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間主要集中在中午時(shí)間段及早上剛交接班的時(shí)間段。通過全科護(hù)士投票，此時(shí)間段容易出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的原因有4種（占80%）：護(hù)士人員少、中午時(shí)間段多為年輕護(hù)士值班、護(hù)士工作繁忙、工作疲勞、交接班不到位，因此發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率最多。因此，在中午時(shí)間段及早上交接班時(shí)間段，應(yīng)適當(dāng)增加工作人員的數(shù)量，實(shí)行APN排班，新老護(hù)士搭配，避免中午時(shí)間段集中年輕護(hù)士值班，連續(xù)安排1個(gè)人上中午時(shí)間段的班次應(yīng)小于3次，以免造成工作疲勞、中午時(shí)間段上班犯困造成給藥錯(cuò)誤的不良事件。優(yōu)化交接班的流程，減少交接班的次數(shù)，設(shè)立固定的交接班表格，通過電子班的方式將需要交班的內(nèi)容固定放在顯眼易取處，避免出現(xiàn)某個(gè)護(hù)士知道交接班重點(diǎn)內(nèi)容，某個(gè)護(hù)士不知情的情況，從而出現(xiàn)因交接班信息障礙導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤不良事件。

3.2給藥錯(cuò)誤發(fā)生類別的原因分析及對策

從圖2可知，門診輸液發(fā)生給藥錯(cuò)誤主要原因主要有未嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行操作、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度、受到外界環(huán)境的干擾，因此，護(hù)士進(jìn)行不熟悉的藥物治療時(shí)，應(yīng)要求查看藥品說明書，有條件的話應(yīng)讓藥學(xué)部的工作人員定時(shí)授課，不斷提高護(hù)士的藥理學(xué)知識(shí)水平，對于需霧化吸入的藥物，可以在所有需要霧化吸入藥物的標(biāo)簽上蓋一個(gè)醒目的印章“此藥為霧化吸入，禁止靜脈注射”，起到一個(gè)提醒護(hù)士的作用。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，進(jìn)行藥物治療前均嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對，雙人核對無誤后才執(zhí)行，并將雙人核對制度納入獎(jiǎng)金考核，未嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度的護(hù)士給予一定程度的扣罰。據(jù)研究，來源于外界環(huán)境的干擾因素主要有同事的詢問聲、患者及家屬的呼叫鈴聲[9]。為避免以上因素的干擾，應(yīng)在門診輸液護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑查對、藥物配制和靜脈給藥的環(huán)節(jié)中，盡力營造“無干擾環(huán)境”，減少同事之間不必要的交流次數(shù)[10]，護(hù)士在配制藥物時(shí)可以穿大紅色背心，提醒各位同事不要輕易地打擾，以降低不必要的外界環(huán)境干擾，減少給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。

3.3不同工作年限護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的原因分析及對策

從2.3可知，工作3年內(nèi)的低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率較高，通過全科護(hù)士投票，及二八法則，得出不同年限的護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的原因有：低年資護(hù)士沒有嚴(yán)格遵守操作流程、藥物知識(shí)缺乏又沒有及時(shí)查看藥品說明書、沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度及雙人核對制度、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，高年資護(hù)士主要與工作環(huán)境的外界干擾有關(guān)，如正在配藥時(shí)，被某位護(hù)士叫去做其他事，或者被患者呼叫鈴干擾，著急去更換針?biāo)ａ槍φ页龅脑颍T診輸液中，需要再三強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵守操作流程、雙人核對的重要性，要求年輕護(hù)士在工作的休息時(shí)間，多學(xué)習(xí)科室常用藥物的藥理知識(shí)，護(hù)士長不定時(shí)提問，要求新護(hù)士對于不熟悉的藥物，務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品說明書再執(zhí)行醫(yī)囑，或者向高年資護(hù)士請教，避免按照常規(guī)化的模式執(zhí)行醫(yī)囑，對于外包裝或者名字相似的藥物，應(yīng)設(shè)立明顯的區(qū)分標(biāo)識(shí)，高年資護(hù)士多因外界環(huán)境的干擾發(fā)生給藥錯(cuò)誤，需極力營造“無干擾環(huán)境”，不斷降低低年資和高年資護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。

綜上所述，用藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間段，多在中午和護(hù)士早上的交接班時(shí)間，工作人員工作疲勞或人員相對較少的時(shí)間段，因此，護(hù)理管理者應(yīng)實(shí)行彈性排班，在繁忙、人員薄弱時(shí)間段及工作人員中午容易犯困、容易疲倦的時(shí)間段，適當(dāng)增加工作人員的數(shù)量，保證護(hù)士人力資源的充足配置，降低護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度，并要求全體護(hù)士落實(shí)醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，高責(zé)護(hù)士及護(hù)士長加強(qiáng)日常監(jiān)督措施的落實(shí)，以不斷降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率，確保患者的用藥安全。護(hù)士是藥物治療的直接執(zhí)行者[11]，給藥技術(shù)性錯(cuò)誤、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤及劑量錯(cuò)誤是門診輸液給藥錯(cuò)誤的主要類別，導(dǎo)致這三種給藥錯(cuò)誤的原因主要有未嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行操作、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度、受到外界環(huán)境干擾，應(yīng)引起護(hù)理管理者的高度重視。工作3年以上的護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主要原因多是受到外界的干擾，低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的原因多與臨床經(jīng)驗(yàn)不足，未按照藥品說明書的要求進(jìn)行操作，導(dǎo)致輸液速度調(diào)節(jié)錯(cuò)誤、加強(qiáng)劑量超量或者減量等，與未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度等導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生，護(hù)理管理者應(yīng)強(qiáng)調(diào)護(hù)士的慎獨(dú)精神，從關(guān)鍵人物的培訓(xùn)、排查關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的安全隱患、關(guān)鍵藥品的使用監(jiān)控、落實(shí)關(guān)鍵制度及流程的改進(jìn)等方面提出針對性的對策和改善措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率，以避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生[12]。?參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2024-10-22）（本文編輯：何玉勤）